Enquêtes sur la pompe à perfusion intelligente après un décès inexpliqué

Sep 05, 2023

Problème: Depuis plus de 20 ans, l'ISMP préconise l'utilisation de la technologie de pompe à perfusion intelligente avec des bibliothèques de médicaments et des systèmes de réduction des erreurs de dose (DERS) lors de l'administration de perfusions intraveineuses (IV). L'ISMPMeilleures pratiques ciblées en matière de sécurité des médicaments pour les hôpitaux , Best Practice #8, appelle les organisations à maintenir une conformité supérieure à 95 % pour l'utilisation du DERS. L'objectif de l'utilisation du DERS est de prévenir les erreurs de médication liées à l'utilisateur, y compris la sur-perfusion et la sous-perfusion qui peuvent nuire aux patients. Mais que se passe-t-il si un praticien adhère aux instructions du fabricant et aux meilleures pratiques ISMP et programme la pompe intelligente à l'aide du DERS, et que la perfusion du médicament du patient se termine beaucoup plus tôt que prévu ? Ensuite, que se passe-t-il si les données du journal de la pompe à perfusion sont analysées par l'équipe de la pompe intelligente de l'organisation, puis envoyées au fournisseur pour une enquête plus approfondie, et qu'aucun « problème » n'est détecté, alors que le journal indique que le praticien a correctement programmé la pompe ? C'est exactement ce qui s'est passé dans une organisation qui a récemment connu plusieurs événements sur une période de 2 mois lors de l'utilisation de pompes à perfusion BD Alaris.

Dans un cas, un patient s'est vu prescrire un dexmède IVTOMIDE infusion (800 mcg/200 mL) à une dose de 140 mcg/heure (35 mL/heure) pour traiter l'agitation. Deux infirmières ont vérifié indépendamment la programmation de la pompe intelligente. Environ 15 minutes après le début de la perfusion, une infirmière a répondu à une alarme « air dans le tuyau » sur la pompe et a constaté que le dexmedeTOMIDE La poche de perfusion était complètement vide. Le patient a reçu la totalité de la dose de 800 mcg à un débit d'environ 800 mL/h. À ce stade, le patient avait une respiration agonique et ne répondait pas aux stimuli douloureux. L'infirmière a contacté le prescripteur et a été chargée de surveiller étroitement le patient. Peu de temps après, le patient a dû être intubé. Aucune autre information sur les résultats des patients n'a été rapportée.

Dans un deuxième cas, une perfusion de sulfate de morphine (100 mg/100 mL) a été prescrite pour un patient à une dose de 16 mg/heure (16 mL/heure). Moins d'une heure après le début de la perfusion, l'infirmière entre dans la chambre du patient et constate que la poche de perfusion de morphine est vide. L'infirmière a confirmé que la pompe était programmée à 16 mg/heure, ce qui aurait dû perfuser la morphine en 6 heures.

BD a effectué des tests en laboratoire sur les modules de pompe retournés et n'a pas pu confirmer ou reproduire les surperfusions. Cependant, l'entreprise a pu vérifier que les praticiens ont programmé les pompes aux débits prévus. Il convient de noter que les kits d'administration n'ont pas été retournés à BD pour analyse.

De tels incidents peuvent avoir des conséquences dévastatrices pour les patients, y compris la mort dans le pire des cas. Un incident de pompe à perfusion intelligente inexpliqué peut être un cauchemar logistique pour les praticiens et éroder la confiance des utilisateurs finaux dans la technologie des pompes à perfusion. Lorsque les erreurs de programmation sont exclues et qu'une erreur ne peut pas être reproduite avec des tests en laboratoire, les praticiens ne savent pas ce qui a conduit à l'incident et les mesures à prendre pour éviter qu'il ne se reproduise. De tels événements peuvent également rendre les praticiens méfiants quant à l'utilisation de l'appareil, choisissant plutôt d'effectuer des perfusions par gravité s'ils pensent qu'ils peuvent avoir un meilleur contrôle du débit de perfusion.

Recommandations de pratiques sécuritaires : Alors que les cas signalés concernaient des pompes à perfusion BD Alaris, plusieurs principes décrits ci-dessous s'appliquent également aux pompes d'autres fournisseurs. Lors d'une enquête sur un incident de surperfusion ou de sous-perfusion, passez en revue l'ISMPDirectives pour optimiser la mise en œuvre et l'utilisation en toute sécurité des pompes à perfusion intelligentes, et tenez compte des recommandations suivantes, dont beaucoup ont déjà été publiées par notre affilié, l'ECRI.1-6

Répondre aux rappels. Désignez une ou plusieurs personnes pour surveiller les rappels liés aux pompes à perfusion et aux consommables (par exemple, kits d'administration, réservoirs de médicaments, seringues utilisées dans les pompes). Séquestrer ou détruire/retourner tous les produits rappelés.1 Partager les avertissements (par exemple, les corrections de dispositifs médicaux) ou les rappels liés aux dispositifs de perfusion utilisés avec les utilisateurs finaux (par exemple, les infirmières, les anesthésistes), y compris les actions recommandées. Envisagez d'utiliser un système logiciel de gestion des rappels automatisé, tel que celui proposé par l'ECRI, pour suivre et répondre aux rappels.

Planifier la maintenance préventive. Développer un processus pour l'ingénierie clinique/biomédicale afin d'inspecter régulièrement les pompes à perfusion. Passez en revue les pratiques et les produits de nettoyage recommandés par les fabricants pour nettoyer correctement les appareils et assurez-vous que les procédures de nettoyage correctes sont suivies.2

Vérifiez les dommages visibles. Les dommages (par exemple, fissures, pièces détachées) sur un dispositif de perfusion peuvent avoir un impact sur sa capacité à contrôler le flux de médicaments ou à communiquer avec d'autres modules. L'ingénierie clinique/biomédicale doit inspecter la porte de la pompe, les charnières et tous les modules à la recherche de fissures, d'espaces ou de défauts d'alignement, car ceux-ci pourraient avoir un impact sur la perfusion et permettre un flux de médicament incontrôlé.3 Assurez-vous de voir l'appareil de l'avant, du dessus et des côtés. Vérifiez que les vis sont correctement serrées et que toutes les pièces semblent intactes. Toute fissure ou dommage doit être réparé rapidement. Apprenez au personnel à ne jamais utiliser un appareil présentant une fissure ou des dommages structurels évidents, car la fiabilité pourrait être mise en doute. Développer un processus permettant aux praticiens d'étiqueter ces dispositifs pour que l'ingénierie clinique/biomédicale les répare et les retire immédiatement de la circulation.

Expliquez au personnel comment configurer l'appareil. Au cours de l'orientation et des évaluations annuelles des compétences, l'infirmière enseignante doit enseigner au personnel comment insérer le dispositif d'administration dans la pompe à perfusion conformément aux instructions du fabricant. Pour éviter une mauvaise connexion au moment de l'installation, assurez-vous que les praticiens tracent la ligne de perfusion depuis la poche de perfusion, à travers le canal de la pompe et jusqu'au dispositif d'accès vasculaire. Le kit d'administration du module de pompe BD Alaris peut être chargé de manière incorrecte dans la pompe sans alarme ultérieure si les instructions du fabricant ne sont pas suivies. Les erreurs liées au chargement du kit d'administration comprennent l'insertion par inadvertance d'une tubulure de perfusion supplémentaire dans un canal de pompe et l'étirement de la tubulure de perfusion de sorte que le raccord bleu se trouve au-dessus de la porte de la pompe, ce qui peut avoir un impact sur la capacité de la pompe à contrôler le débit.4 Fournir les fiches de conseils des fabricants et les guides de référence rapide à tous les domaines cliniques qui utilisent le dispositif et envisager de les fixer aux pompes.

Fermez la pince à roulette. Bien que le mécanisme de protection anti-écoulement libre de l'appareil soit destiné à éliminer les événements d'écoulement libre, il ne faut pas s'y fier uniquement. Si le loquet de la porte a été compromis, la protection anti-écoulement libre peut ne pas s'enclencher lorsque la porte est ouverte.5 La protection anti-écoulement libre est un mécanisme de protection secondaire ; la pince à roulette est la principale méthode pour empêcher l'écoulement. Pendant les périodes où le praticien n'a pas l'intention d'administrer une perfusion à un patient, s'assurer que la pince à roulette est fermée pour éviter qu'une dose bolus accidentelle ne soit administrée à un patient.5 Desserrer la pince à roulette uniquement lors du démarrage ou du redémarrage de la perfusion.

Surveiller les perfusions pour un écoulement involontaire. Vérifiez périodiquement tout au long de la perfusion que le volume de perfusion restant correspond approximativement au délai d'administration prévu. Vérifiez qu'il n'y a pas de débit dans la chambre compte-gouttes chaque fois que la pompe est éteinte, en pause ou non programmée pour perfuser. Pour les médicaments critiques, envisagez une surveillance plus fréquente.

Identifiez et répondez aux erreurs potentielles de médication. Si un praticien soupçonne un écart important entre le débit attendu et la vitesse ou la lenteur d'une perfusion, confirmez que la perfusion a été programmée correctement (par exemple, médicament, concentration, débit de dose corrects). Notez que la précision du débit d'une pompe à perfusion varie en raison d'un certain nombre de facteurs (par exemple, différence de hauteur de tête entre la perfusion primaire et secondaire), mais si une différence significative est identifiée, informez le prestataire et discutez de la meilleure marche à suivre. Par exemple, considérez ce qui suit : passez en revue les paramètres de programmation et le volume perfusé ; revoir l'ordonnance de médicaments; considérer la nécessité d'interrompre la perfusion et de fermer le clamp à roulette pour arrêter le flux de médicament ; alerter la direction de l'unité et signaler l'incident conformément à la politique de l'établissement ; et documenter une chronologie détaillée des événements, y compris tous les problèmes (par exemple, les changements de poche IV, les changements de set d'administration, l'utilisation de produits secondaires, la résistance de la porte, le nombre de fois que le set d'administration a été retiré de la pompe, les alertes d'erreur sur l'écran de la pompe à perfusion et les actions correspondantes prises) qui ont pu se produire.

Séquestrer l'appareil impacté. Mettre en œuvre une politique pour séquestrer la pompe, le module concerné et tous les autres modules connectés au moment de l'incident, et suivre un processus d'escalade (par exemple, notifier l'ingénierie clinique/biomédicale). Développez un formulaire que les praticiens peuvent utiliser pour documenter des informations détaillées sur le problème et joignez-le à l'appareil pour enquête. Dans la mesure du possible, conservez la configuration de la pompe lorsque l'incident s'est produit. Ne détachez pas les modules.

Économisez les consommables. Si une pompe à perfusion est impliquée dans un incident, l'enquête peut être entravée si les consommables (par exemple, la poche IV et l'ensemble de perfusion) sont jetés. Sensibiliser le personnel à l'importance de conserver tous les consommables associés à un incident suspecté sur la pompe à perfusion, lorsqu'ils sont cliniquement acceptables.6 Si le médicament est une substance contrôlée, s'assurer qu'une chaîne de possession sécurisée est maintenue.

Extraire les données du journal de la pompe à perfusion. Si une erreur liée à l'utilisation d'une pompe intelligente a été signalée, informez-en l'équipe de la pompe intelligente pour un suivi. Extraire et examiner les journaux d'utilisation de tous les modules de pompe ; confirmer la programmation de la pompe. Lors de l'analyse de l'événement, faites particulièrement attention à savoir si la porte a été ouverte au moment où l'événement s'est produit et identifiez toute alarme inattendue, ce qui peut aider à déterminer la cause première de l'événement.

Enquêter. Après avoir séquestré l'appareil, les consommables et les données du journal des événements, analysez les informations recueillies sur l'incident et les conditions environnantes. Examinez la chronologie documentée des événements et tout autre détail du rapport d'incident. Interrogez le personnel concerné, vérifiez l'étiquette du produit et testez le fonctionnement de l'appareil. Si l'on craint qu'une perfusion ait pu être préparée avec un volume différent de celui qui a été prescrit, enquêter sur la possibilité d'une erreur de distribution. Demandez l'aide du fabricant ou d'un consultant tiers pour soutenir l'enquête. Notre affilié, l'ECRI, fournit ce service ainsi que le support ISMP si nécessaire.

Signaler des événements.Signalez tout incident au fournisseur de la pompe à perfusion intelligente, à l'ISMP, à l'ECRI et à la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis.

Collaborer avec les fournisseurs de pompes. Après avoir enquêté sur un événement, faites un suivi auprès de votre fournisseur pour comprendre les résultats de son enquête et pour déterminer si des changements dans la politique, les processus ou la formation de votre organisation peuvent être nécessaires. Demandez à votre fournisseur de pompes d'effectuer des visites sur site et de fournir une formation gratuite pour les problèmes persistants. Envisagez de vous associer à des fournisseurs pour aider à éduquer les praticiens sur la manière de prévenir et de répondre aux problèmes courants rencontrés avec l'appareil.

Partagez les informations internes et externes. Fournir aux praticiens qui utilisent des pompes à perfusion intelligentes des informations continues sur les erreurs qui se sont produites dans l'organisation et/ou qui ont été signalées par des organisations externes. Partager les leçons tirées des enquêtes passées et fournir une formation continue au personnel sur les stratégies pour minimiser ces risques. Fournissez des photographies illustratives de scénarios d'erreur potentiels, le cas échéant. Tenez le personnel au courant de tout problème émergent ou de tout rappel susceptible d'avoir une incidence sur le fonctionnement de l'appareil.

Les références

Citation suggérée :

Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP). Enquêtes sur la pompe à perfusion intelligente après une sur-perfusion inexpliquée. Alerte ISMP sur la sécurité des médicaments ! Soins aigus. 2023;28(10):1-3.

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